Caso Clinico: FORMICACION

En el delirio de formicación la persona tiene la creencia irreductible y errónea de estar infectado por parásitos. También pueden producirse las clásicas alucinaciones de formicación, aunque son poco frecuentes. Una disminución del funcionamiento del transportador estriatal de la dopamina sería la causa.

El consumo de cocaína está asociado a numerosas manifestaciones cutáneas como vasculitis, fenómeno de Raynaud, púrpura, onicodistrofia ungueal, etc. Además de manifestaciones cutáneas, el consumo de cocaína produce alteraciones psicopatológicas; así, los síntomas psicóticos son muy habituales, siendo la paranoia transitoria el más común, con más probabilidad de aparición si el consumo de cocaína se hace por vía intravenosa (i.v.) o en forma de base libre.

Un cuadro clínico menos común es aquel en el que la persona tiene la creencia errónea e irreductible (delirio) de estar infectado por parásitos y que, en algunas ocasiones, se acompaña de alucinaciones visuales y hápticas de insectos bajo la piel. Es el denominado delirio de parasitosis o delirio de formicación. Hay formas puras sin causa detectable y otras formas secundarias a causas orgánicas (virus de la inmunodeficiencia humana, diabetes, hiperuricemia, accidente cerebrovascular) o secundarias al consumo de drogas como la cocaína. Es habitual que el paciente intente “acabar con esos insectos” de diferentes maneras (rascándose, presionando la piel, mediante quemaduras, etc.) dando lugar a lesiones dermatológicas.

Una de las hipótesis etiológicas de este cuadro habla de la disminución de la actividad del transportador de dopamina (DAT) en la membrana presináptica de las neuronas del núcleo estriado, que es el encargado de regular la recaptación de dopamina en el cerebro humano y, por lo tanto, su concentración en el espacio extracelular. Esta hipótesis de la disminución de la función del DAT como condición etiológica del delirio de parasitosis se pone de manifiesto a través de los casos clínicos que muestran que los inhibidores de dicho transportador como la cocaína, pemolina, metilfenidato y otros derivados anfetamínicos pueden inducir este cuadro clínico.

Una vez que aparece un cuadro psicótico inducido por cocaína, la probabilidad de que éste se repita, con mayor gravedad y asociado al consumo de una menor cantidad de la sustancia, es mayor debido al fenómeno de sensibilización.

CASO CLINICO

 

Paciente de 41 años, soltero, estudió hasta 7.° de educación primaria. Historia de desarraigo familiar, conductas marginales y delictivas en el contexto de policonsumo de tóxicos.

En el año 1992 llega a nuestro centro de salud mental remitido por el médico de atención primaria para valoración e inclusión en programa de mantenimiento con metadona (PMM). En aquel momento consumía 2g/día de heroína i.v., 12mg/día de alprazolam, 8 mg/día de flunitrazepam y cocaína intranasal o i.v. de forma esporádica. No existía ningún otro tipo de psicopatología.

Se realizó pauta descendente de benzodiacepinas llegando a suspenderlas y se incluyó en PMM. Posteriormente ha tenido varias recaídas en el consumo de heroína i.v. o fumada y siempre ha mantenido el consumo esporádico de cocaína, bien vía intranasal o pulmonar.

En marzo de 2008, tras una recaída en el consumo de heroína se aumenta la dosis de metadona hasta 140mg/día. El paciente empieza a referir estreñimiento secundario e incrementa la frecuencia del consumo de cocaína, fumada en forma de “crack”, llegando a consumir 3g/día, verbalizando que es la única forma de “poder ir al baño”. Un día acude a nuestras consultas de forma urgente, acompañado por un amigo. Se encuentra muy nervioso, mirándose continuamente los brazos, manos, incluso se acerca al cristal de la ventana para observarse la cara. “¿Pero es que no los veis?, mirad, mirad me están saliendo por la piel, ayudadme, ¿no veis a los gusanos?, acercaros, se ven perfectamente, son negros y peludos, quitádmelos.” El paciente se sacudía continuamente la cara, los brazos y el torso intentando deshacerse de “esos bichos”, presentaba alucinaciones visuales y hápticas muy vívidas con marcada repercusión emocional y conductual. Pudimos objetivar abundantes e importantes lesiones dérmicas eritematosas y excoriaciones, todas ellas recientes, con diferentes morfologías. Nos explicó que se pellizcaba para matar a los bichos, había llegado incluso a apagarse cigarros sobre la piel con esa misma finalidad y había hurgado con un destornillador para intentar acabar con ellos.

Se diagnostica de delirio de formicación, se instaura tratamiento con pimozida 8 mg/día y se deriva a dermatología para tratamiento tópico de las lesiones dérmicas.

Después de la primera semana tras la instauración del tratamiento y el abandono del consumo de cocaína el paciente no presentaba ningún tipo de alteración de la sensopercepción.

Desde el inicio del cuadro, el paciente refería haber incrementado el consumo de cocaína para mitigar el estreñimiento producido por la metadona. Por ello, y dado que desde hacía aproximadamente 1 año no consumía heroína, se decidió de forma conjunta con el paciente reducir la dosis de metadona hasta 60mg/día. El estreñimiento ha cedido pero el paciente continúa consumiendo cocaína fumada de forma esporádica. Por el momento no ha vuelto a presentar sintomatología psicótica.

DISCUSION

 

El delirio de formicación es una de las manifestaciones psicopatológicas ligadas al consumo de cocaína, se trata de un cuadro poco frecuente, pero que nos debe hacer sospechar automáticamente en el consumo de dicha sustancia. En muchas ocasiones los pacientes consultan previamente a especialistas en dermatología antes de acudir a los centros de salud mental. Es habitual que el paciente intente “acabar con esos insectos” de diferentes maneras (rascándose, presionando la piel, mediante quemaduras, etc.) dando lugar a lesiones dermatológicas.

Cuando un paciente presenta lesiones dermatológicas crónicas, una vaga historia clínica, evaluaciones previas con resultados negativos, labilidad afectiva y comportamiento delirante, se debe realizar pruebas toxicológicas para identificar el posible consumo de cocaína.

Aunque este tipo de cuadros pueden resolverse de forma espontánea tras el abandono del consumo de cocaína, en ocasiones, debido a la intensidad de la clínica y a su repercusión emocional, puede ser necesario el tratamiento sintomático con antipsicóticos. En el caso presentado, la abstinencia en el consumo de cocaína y el tratamiento con pimozide coincidió en el tiempo, por lo que no podemos saber cuál de los 2 factores tuvo más peso en la mejoría clínica. Elegimos tratamiento con pimozide por ser un antipsicótico incisivo tradicionalmente utilizado en el delirio de parasitación, si bien en la práctica clínica actual la tendencia está cambiando y se prescriben antipsicóticos atípicos como primera elección, por su mejor perfil de efectos secundarios y su demostrada efectividad