Traumatismos Orbitarios

Los traumatismos producidos sobre la cavidad ósea que representa la órbita causan lesiones a varios niveles. Diferenciamos entre la lesiones propias del globo ocular, las lesiones de partes blandas(Párpados, Musculatura extrínseca del ojo y sus nervios motores, Aparato lagrimal y Fascículo óptico) y por último la lesiones óseas(Fracturas de las paredes de la órbita).En este capítulo se incidirá de manera especial en las fracturas y se introducirán a grandes rasgos los fenómenos producidos en el contenido de la órbita a excepción de las consecuencias intraoculares.

1.Annexos oculares.Párpados y Aparato Lagrimal .

PÁRPADOS. 

Un traumatismo directo sobre la órbita produce efectos inmediatos en las primeras horas post-traumatismo. Existe secundariamente una extravasación sanguínea que afecta al párpado y al espacio subconjuntival.También puede dar lugar a defectos de la motilidad palpebral, con caída del párpado superior.La hemorragia palpebral ocasiona un acúmulo hemático que aumenta el contenido orbitario y da lugar de forma secundaria a la proptosis del globo ocular (tendencia al desplazamiento anterior).

A.Equimosis palpebral.

El párpado es una estructura densamente irrigada, con lo cual un golpe que se produzca sobre él con intensidad suficiente provoca la ruptura de sus vasos y la salida de sangre .Se desarrolla las primeras horas post-traumatismo y el tiempo que requiere su reabsorción es variable.El párpado ofrece un aspecto amoratado e incluso puede pasar al revestimiento cutáneo de la órbita contralateral sana a través del tejido subcutáneo que cubre el puente de la nariz, aunque con una coloración morada más atenuada.La presencia de líquido intersticial en el párpado puede persistir semanas e incluso meses. Las características de la hemorragia palpebral pueden proporcionar además información acerca del tipo de fractura que ha ocasionado el traumatismo:

-Fractura de la pared superior de la órbita : Hemorragia a lo largo del músculo elevador del párpado superior y en el borde superior conjuntival.

-Fractura de suelo orbitario :Equimosis del párpado inferior y reborde inferior de la órbita.

-Fractura de la Base del cráneo :Puede aparecer un hematoma que se dispone "en anillo" alrededor del globo ocular.

La actitud a tomar en la equimosis palpebral a la espera de su reabsorción consistirá en la aplicación de compresas frías inicialmente y calientes después.

B.Ptosis palpebral.

La caída del párpado superior acompaña a la inflamación del mismo y la sigue en su evolución, de modo que al reabsorberse el edema inflamatorio el párpado recupera su motilidad normal.La caída del párpado puede deberse también a la afectación del nervio Motor ocular común(III par craneal) por sección nerviosa al irradiarse la fractura al vértice orbitario o por disfunción secundaria al edema orbitario.Dicho nervio es responsable de la motilidad del Músculo Elevador del párpado superior.El atrapamiento de dicho músculo por el propio hueso fracturado puede causar el defecto motor.Incluso puede deberse a la contusión directa sobre el músculo.En los casos en que el traumatismo haya dañado estructuras de las que depende la motilidad palpebral la ptosis será persistente.

APARATO LAGRIMAL.

Los trastornos que sobre él se producen como consecuencia de un traumatismo se deben a la lesión directa de los componentes del mismo: puntos lagrimales superior e inferior, canalículos, saco lagrimal y conducto lagrimonasal.La consecuencia es el bloqueo al drenaje de la lágrima,con lo cual el paciente presenta epífora. También pueden guardar relación con la afectación palpebral.,al no contribuir los párpados al paso de la lágrima a los puntos de drenaje o por la propia deformación palpebral queden los puntos lagrimales en una disposición inadecuada para el drenaje. Se puede tratar de reconstruir el elemento lesionado a través de procedimientos microquirúrgicos.La reconstrucción de los canalículos lagrimales no ofrece resultados positivos en la mayoría de los casos.

FRACTURAS.

Las lesiones óseas secundarias a un traumatismo de la órbita pueden ser consecuencia del golpe directo sobre el hueso en cuestión, ocasionando una fractura directa o de la irradiación en dirección a la órbita de una fractura craneal en el contexto de un traumatismo més extenso.En este caso la fractura es indirecta. Las fracturas de la órbita pueden ser diversas, afectando a las distintas paredes en asociaciones de fracturas o bien de manera aislada.Pueden producirse fracturas del Suelo de la órbita(Maxilar superior y Malar),de Pared externa (Malar), de Pared interna (Huesos de la nariz, etmoides ,frontal y maxilar superior) y de la Pared superior o techo orbitario (Hueso frontal). Su importancia radica en la afectación de estructuras del contenido orbitario causada por la fractura de la pared.Genéricamente hay que destacar la afectación de la musculatura Extrínseca del ojo, así como de los nervios responsables de su motilidad como consecuencia del desplazamiento de fragmentos óseos y lesión del músculo o por el atrapamiento del músculo junto a la grasa orbitaria en la solución de continuidad que la fractura labra en el hueso.

1.Fractura de Suelo orbitario.

Es la fractura más frecuente de la órbita, debido a la constitución de la misma.Esta pared es la más débil de la cavidad y por ello es más susceptible de romperse y facilitar el hundimiento de estructuras suprayacentes con motivo del súbito aumento de la presión intracavitaria que ocasiona el impacto sobre la órbita de un objeto romo de diámetro considerable.Verdaderamente lo que ocurre es un estallido de la órbita.

A. Manifestaciones clínicas :

Se caracteriza por las siguientes manifestaciones, que se añaden a la afectación palpebral y al edema orbitario inmediato al traumatismo:

-Visión doble (Diplopía) a la visión binocular.

-Desplazamiento del globo ocular hacia adentro (Enoftalmos), una vez reabsorbido el edema orbitario,algo que puede durar semanas o meses.Aparece pues tardíamente.

- Anestesia ipsilateral del territorio inervado por el nervio Infraorbitario (procede de la rama oftálmica del V par craneal ) : Párpados (superior e inferior ), lado de la nariz.Se debe a la afectación del canal infraorbitario por la fractura.

-Dolor en el lado afecto al dirigir la mirada hacia arriba.

La diplopía será la manifestación más importante, junto con el enoftalmos.La existencia de estos signos clínicos tendrá implicaciones en la elección de la terapéutica más adecuada.

El hundimiento del suelo de la órbita produce un fenómeno de arrastre de su contenido, fundamentalmente del tejido graso, que prolapsa hacia el seno submaxilar subyacente.La incarceración de este tejido puede afectar a la musculatura extrínseca ocular, viéndose ésta comprimida o propiamente incluida en el tejido prolapsado. 

En concreto se afectan el músculo Recto inferior y Oblícuo menor, que actúan en condiciones normales moviendo hacia abajo el globo ocular y en la mirada hacia arriba respectivamente. De este modo se limita la acción directa de estos músculos pero además su atrapamiento repercutirá en la motilidad general del ojo, mediada por otros músculos extrínsecos. Se produce el anclaje de los músculos inferiores a modo de bridas, que no permiten el desplazamiento del ojo al contarrestar a contracción de los músculos no afectados por la fractura.La consecuencia más importante de este mecanismo es la oftalmoplejía total. Este mecanismo explica el hecho de que la diplopía que refiere el paciente sea vertical, estando dificultada la mirada hacia abajo pero fundamentalmente la mirada hacia arriba por el freno a la ducción del músculo recto superior indemne, además de por el atrapamiento del músculo Oblícuo menor(inferior). Existen otras posibles causas de diplopía a la visión binocular además del atrapamiento muscular pero en estos casos no se producirá una parálisis muscular estricta sinó una paresia:

- Compresión directa sobre los músculos por el edema orbitario que aparece de modo inmediato al traumatismo ( demostrable por medio de exploraciones radiológicas : Tomografía computerizada ).

- Afectación del músculo por la contusión.En este caso se puede recuperar la función del músculo de manera espontánea, de modo que ante un déficit de la motilidad ocular en el que no se objetiva a la exploración evidencia alguna de atrapamiento muscular ni lesión nerviosa hay que pensar en esta posibilidad y no precipitarse en la indicación quirúrgica.

- Lesión nerviosa. Cualquier fractura craneal que pueda provocar por irradiación de la línea de fractura afectación del vértice de la órbita o también una fractura propia de la órbita, como en el caso de la fractura de base frontal con irradiación de las fisuras "en puzzle" hacia el vértice son causas de lesiones por sección de los nervios responsables de la motilidad ocular a su entrada en la órbita por la hendidura esfenoidal. 

También ocasiona trastornos sensitivos ( rama oftálmica del V par ) y la lesión del Fascículo óptico ( II par craneal ), produciendo la consiguiente pérdida de visión inmediata y permanente del ojo afectado, así como una midriasis con reflejo fotomotor abolido, secundaria a la lesión de las fibras simpáticas junto con las fibras ópticas.En caso de déficit visual por esta causa la diplopía no existirá porque la visión será monocular.

La determinación de si la causa de la limitación a la motilidad ocular es el atrapamiento muscular u otra de las citadas es posible a través de la Prueba de la ducción forzada. Se realiza sobre ambos ojos, afectado y sano, con fines comparativos y consiste en valorar la resistencia ofrecida a la mirada hacia arriba. Utilizando unas pinzas , previa aplicación de anestesia tópica, se atrapan la conjuntiva y cápsula de Tenon a nivel de la inserción del recto inferior y se ordena al paciente que mire hacia arriba, al tiempo que el explorador colabora al movimiento. La prueba será positiva si hay una resistencia aumentada a la movilización por el atrapamiento de tejido periocular.

El enoftalmos suele aparecer de manera tardía, tras la reabsorción del edema orbitario.En los casos de fractura de suelo orbitario con herniación de contenido en el seno maxilar puede, al modificarse la relación continente-contenido de la cavidad, manifestarse de manera inmediata.

Otras manifestaciones clínicas de la fractura de suelo orbitario pueden ser la epistaxis, por hemorragia que llene el seno maxilar y éste drene al exterior , y el enfisema subcutáneo periocular, también por afectación sinusal.

DIAGNÓSTICO.

1. Manifestaciones clínicas. 2. Manifestaciones radiológicas : Radiología simple y Tomografía computerizada. En radiología se utilizan proyecciones especiales : posición naso-mento-placa. (Waters). Observación de la ocupación sinusal ( senos velados, opacidad.).La tomografía computerizada de la órbita permite la observación en un corte coronal de la misma del suelo orbitario, la existencia y extensión de la fractura, así como la herniación de contenido orbitario o nivel del seno maxilar subyacente. El avance en el desarrollo de las técnicas tomográficas ha permitido el abandono de otras técnicas radiológicas de utilización de contraste radioopaco e hidrosoluble, inyectándolo en la región inferior de la órbita y comprobando por imagen el estado de la misma.

TRATAMIENTO.

Estas fracturas se someterán a tratamiento quirúrgico en caso de la persistencia de sus dos signos clínicos más importantes : diplopía (o limitación importante a la motilidad ocular por la incarceración de tejido orbitario) y enoftalmos. En ausencia de signos clínicos la indicación o no de la cirugía es objeto de discusión y la decisión dependerá de cada caso. La pérdida de visión del ojo afecto por el traumatismo, ya sea por lesión del Fascículo óptico o por lesiones estrictas intraoculares descarta la terapéutica quirúrgica. Existe otro criterio de inclusión consistente en la reconstrucción orbitaria por estética, a pesar de que el pronóstico de recuperación funcional del ojo sea malo. El tratamiento quirúrgico de una fractura de suelo orbitario no es una urgencia, de modo que puede realizarse de modo diferido sin riesgo de consecuencias adversas adicionales hasta dos semanas despúes del traumatismo. En cuanto al proceder quirúrgico destacan los siguientes pasos, no exentos de dificultad técnica :

- Elevación del periostio del suelo orbitario.

- Liberación y extracción del contenido orbitario incarcerado.

- Cierre de la fractura. Si es posible se realiza con los propios fragmentos óseos de la zona fracturada. Si no ,se realizan injertos óseos o cartilaginosos o se utiliza material sintético, como es el caso de las laminillas de Supramid.

-Sutura del periostio.

2.Fractura de Pared Interna dela órbita.

Este tipo de fractura puede presentarse de manera aislada o asociada a una fractura de suelo orbitario.Puede afectar a la mitad superior ( fractura naso-fronto-etmoidal ) o la mitad inferior ( fractura naso-maxilo-etmoidal ). El diagnóstico de sospecha, junto con el antecedente traumático, puede realizarse por la positividad de alguno/s de los signos clínicos siguientes :

- Enfisema orbitario o palpebral.

- Epistaxis.

- Limitación de la motilidad del globo ocular por atrapamiento del músculo Recto interno.

- Trastornos del drenaje lagrimal por sección de los conductos.

- Sintomatología de obstrucción nasal (en fracturas de mitad inferior ).

El diagnóstico de certeza es radiológico, por medio de la radiología simple con proyecciones especiales ( Caldwell 15 º póstero-anterior ) y adicionalmente la Politomografía hipocicloidal. Se detecta el enfisema orbitario y la existencia de opacidades a nivel de celdas etmoidales.

3.Fracturas de Pared Superior dela órbita.

Estas fracturas son muy poco frecuentes pero importantes en cuanto a las consecuencias sobre los elementos de la órbita.Principalmente destaca la afectación del Fascículo óptico, por la irradiación en dirección posterior de fracturas frontales, con las consecuencias visuales ya conocidas, la afectación intracraneal, con el desarrollo de infecciones, meningocele, neomocele.. y por último la alteración de la motilidad ocular por lesión de los músculos superiores : Recto superior y Oblicuo mayor (su tróclea). Estas manifestaciones suelen acompañarse de hemorragia del párpado superior y equimosis subconjuntival en el cuadrante súpero-externo del globo ocular. El diagnóstico requiere también proyecciones radiológicas especiales (Caldwell) y la politomografía hipocicloidal.

4. Fracturas de la Pared Externa de la órbita.

Pueden producirse en el contexto de un traumatismo obtuso sobre el hueso Malar o cigomático, ocasionando una fractura múltiple de la órbita, sobre el borde externo e inferior, asociándose a su vez a fracturas de suelo y del propio arco cigomático. La consecuencia más grave que puede producir es el arrancamiento del Fascículo óptico secundario a la fractura, con el consiguiente defecto visual permanente.