Caso Clinico 2

Mujer de 42 años de edad que consultó por historia de cefalea de 10 días de evolución que se acompañaba de inestabilidad a la marcha.

Antecedentes de migraña, parálisis facial periférica "a frigore" hace 20 años y episodios de depresión.

La exploración neurológica mostró una dismetría derecha y una maniobra de Romberg positiva y secuelas de su parálisis facial.

Se practicó tomografía computarizada craneal hallando un proceso expansivo que ocupaba hemifosa posterior dcha. La lesión tenía un componente sólido que se realzaba con el producto de contraste y un componente quístico.

La resonancia magnética cerebral confirmó los hallazgos de la tomografía computarizada. Se encontró una lesión de unos 4 cm de diámetro con un componente sólido y otro quístico, rodeada de edema, localizada en hemisferio cerebeloso dcho (Fig. 1). Esta masa era heterogénea e hipointensa en relación al tejido cerebeloso en T1 e hiperintensa en T2. Se realzaba con el Gadolinio. No se acompañaba de hidrocefalia (Fig.2)

Se intervino practicando una extirpación prácticamente total de la tumoración a través de una craniectomía de hemifosa posterior dcha.

La evolución postoperatoria fue satisfactoria quedando la paciente totalmente asintomática. Una RM cerebral de control mostró una amplia resección de la tumoración con un mínimo resto en la porción más craneal del hemisferio cerebeloso dcho. junto al tronco del encéfalo.

El estudio anatomo-patológico diagnosticó un Glioblastoma multiforme (grado IV, clasificación de la OMS) con extensas zonas de necrosis y abscesificación (Fig. 3). Las células tumorales presentaron positividad nuclear inmunohistoquímica para p53.

Posteriormente la paciente se trató con Radioterapia focal en fosa posterior 60 Gy, 2 Gy/d ICRU (Internacional Comisión on Radiation Units) concomitante con Temozolomida 75 mg/m² según esquema de la EORTC 22981 (European Organization for Research and Treatment of Cancer).

A los 8 meses de la intervención la paciente se mantiene asintomática, aunque en la RM cerebral de control se evidencia el inicio de una recidiva del tumor.

Discusión y conclusiones

El GBM representa aproximadamente el 15% de todos los tumores intracraneales y el 50-60% de los astrocitarios.

Corresponde al grado IV en la clasificación de la OMS del año 2000 de tumores que afectan al sistema nervioso central.

Se caracteriza por una clínica de instauración rápida y progresiva. Dependiendo de su localización en la fosa posterior de la cavidad craneal su sintomatología puede variar. Si están en línea media predominará la ataxia mientras que si se localizan en los hemisferios cerebelosos lo hará la dismetría. Si en su crecimiento ocluyen el IV ventrículo pueden dar lugar a hidrocefalia que se manifestará con una sintomatología propia de la hipertensión endocraneal (dolor de cabeza, náuseas, vómitos). Cuando se localizan a nivel del tronco del encéfalo se manifiestan con afectación de los pares craneales.

La sintomatología con la que se presentan no permite el diagnóstico diferencial con otras lesiones como metástasis, abscesos, hemangioblatomas u otros tumores de la serie glial.

El diagnóstico suele hacerse de urgencia mediante TC cerebral que detecta la tumoración y el estudio se completa con RM cerebral.

Suelen ser lesiones heterogéneas, mal delimitadas, de contornos irregulares que pueden presentar zonas quístico-necróticas y hemorragias que pueden acompañarse de calcificaciones.

En la TC suele haber una imagen hipodensa que se realza de forma irregular al administrar el producto de contraste.

En RM suele ser muy aparente el edema que rodea a estas lesiones y que se caracteriza por una zona de alta señal en T2 e hiposeñal en las secuencias T1. En ocasiones se observan imágenes hipointensas e hiperintensas tanto en T1 como en T2 lo que es reflejo de hemorragias intratumorales⁵. En algunas zonas la celularidad puede ser muy compacta lo que en T2 se muestra como zonas hipointensas

La RM con espectroscopia puede ayudar a diferenciarlo de otros trastornos. En el glioblastoma multiforme la relación colina/creatinina puede estar aumentada por encima de 3 a 1 y el pico de N-acetil aspartato reducido.

La disminución del N-acetil aspartato está en relación con la pérdida neuronal por el crecimiento tumoral. La disminución de la creatinina se debe a trastornos metabólicos mientras que el aumento de colina está en relación con el aumento de la síntesis de membranas y células tumorales. El lactato también está aumentado como consecuencia de la hipoxia.

Las RM de perfusión/diffusión permite discriminar los abscesos de los tumores quístico-necróticos.

En la revisión de la literatura de los últimos cuarenta años se presentan específicamente 39 casos de glioblastoma cerebeloso, aunque si consideramos las revisiones que dichos trabajos a su vez realizan, podríamos concluir que disponemos de unos cien casos referidos de esta patología. En ellos existen ciertas divergencias en cuanto a si presenta un determinado perfil clínico.

La mayoría de los trabajos le atribuyen un comportamiento similar al glioblastoma supratentorial, pero también se describen supervivencias especialmente prolongadas.

El GBM puede desarrollarse a través de la transformación anaplásica de un astrocitoma de bajo grado o como un GBM de novo, donde existe pérdida de heterocigosidad del cromosoma 10 y amplificación del gen del factor de crecimiento epidérmico, sin alteración del gen de la p53. La mutación de este gen asociado a pérdida de la heterocigosidad del cromosoma 17p, 9p,13q ó 19q se observa en el proceso de progresión anaplásica de un glioma de bajo grado a glioblastoma multiforme, transición que termina con amplificación de los genes del factor de crecimiento epidérmico.

Mientras unos casos pertenecen a pacientes de edad avanzada (mayores de 70), los otros aparecen en pacientes de edad media (aproximadamente 40 años). Nuestro caso se incluiría en el grupo de edad de pacientes que corresponden a una evolución secundaria lo que se confirma por la presencia de p53 +.

La excepción la encontramos en un caso descrito por Wisoff y colaboradores en el que aparece un GBM en un paciente de 70 años que 5 décadas antes había recibido radioterapia en fosa posterior por tumor cerebeloso. Este caso correspondería a un GBM secundario en un paciente de edad avanzada.

La serie más amplia sugiere la frecuencia de hemorragia intratumoral. Nuestro caso presentaba un componente gelatinoso necrótico en su interior que podía ser compatible con hemorragia evolucionada. En cualquier caso la presencia de hemorragia intratumoral no es rara en el conjunto de glioblastomas de otras localizaciones.

También se han comunicado caso esporádicos en niños.

La mayoría de pacientes afectos de GBM fallecen entre uno y dos años después del diagnóstico. El tratamiento habitual se basa en una resección quirúrgica lo más amplia posible seguida de radioterapia. Las pautas de quimioterapia utilizadas hasta la actualidad no mejoraban la supervivencia de estos pacientes. Últimamente se está utilizando Temozolomida asociada a radioterapia fraccionada y se consiguen supervivencias algo más prolongadas que las obtenidas con las pautas anteriores.

En nuestra opinión, la clave de la baja frecuencia de glioblastomas a nivel cerebeloso puede estar en una diferente composición astrocítica de su porción subcortical. De hecho, las variedades astrociticas corticales cerebelosas son específicas de la zona (astrocito laminar, célula epitelial de Golgi, etc)¹⁶ y no sería de extrañar que también existiesen ciertas peculiaridades en la población astrocitica cerebelosa subcortical.

En tal caso, podría esperarse ciertos matices específicos en los glioblastomas cerebelosos (tal como ocurre con los astrocitomas de bajo grado). Sería de interés agrupar el estudio genético histologico de estos tumores en una serie que permitiese obtener conclusiones.